Анализ
результатов
хирургического
лечения
аневризм
инфраренального
отдела брюшной
аорты.
Профессор
К.Б.Кипиани,
П.К.Убилава
Центр
ангиологии и
сосудистой
хирургии им.
Н.К.Бохуа
(дир.
доктор м.н.
К.Б.Кипиани),
Тбилиси
Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты (АИОБА) остается одной из самых распространенных патологий артериальной системы, с устойчивой тенденцией к росту среди населения (по данным различных авторов за последние 3 десятилетия количество выявленных случаев заболевания увеличелось в развитых странах в 3 раза). Несмотря на накопленный обширный опыт и успехи в лечении, АИОБА остается сложной областью сосудистой хирургии.
Цель
настоящей
работы –
выявление факторов
оперативного
вмешательства,
влияющих на
исход
хирургического
лечения больных
с АИОБА.
Показано, что
вид протезирования
брюшной
аорты,
продолжительность
операции и
объем
кровопотери
влияют на результаты
оперативного
лечения.
В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 42 больных с АИОБА, которым в течении 1991-2001 гг. в нашем центре была в плановом порядке выполнена операция ликвидации аневризмы с протезированием брюшного отдела аорты. Средний возраст больных (39- мужчин и 3 женщины) составил - 64 года (колебался от 30-75 лет).
Возрастная структура представлена в таблице 1.
Таблица1
|
Возраст |
Число пациентов |
|
До 50-лет |
3 |
|
51-60 лет |
7 |
|
61-70 лет |
22 |
|
71-80 лет |
10 |
|
Всего |
42 |
Всем больным помимо рутинных клинико-лабораторных методов исследования в качестве диагностики АИОБА использовался метод ультразвукового сканирования (включая цветное дуплексное сканирование), метод компьютерной томографии (включая спиральную компьютерную томографию). Мы, как и другие авторы (Lind holt J.S. et al., 1990; Спиридонов А.А. и др., 2000) считаем, что рентгеноконтрастная ангиография уступает в степени информативности современным методам неинвазионного исследования у данной категории больных, поэтому в последнее десятилетие мы отказались от ее применения .
Наряду с непосредственным определением состояния брюшной аорты проводился тщательный мониторинг других бассейнов артериального кровообращения, включая артериальные системы головного мозга, нижних конечностей, а также определялось состояние сердечной мышцы методом допплерографического и эхоультразвукового исследования.
За исключением одного больного генез заболевания ассоциировался с атеросклеротическим поражением стенки брюшной аорты. У троих больных максимальный поперечный диаметр аневризмы составил менее 5 см, у остальных больных диаметр превышал этот показатель, колеблясь от 5 до 20см. Показанием к хирургическому лечению у больных с неосложненным течением АИОБА являлось максимальное поперечное расширение аорты превышающее уровень 5 см.
В зависимости от распространения аневризматического расширения брюшной аорты на подвздошные артерии, а также с учетом атеросклеротического стенозируюшего поражения аорто-бедренных сегментов, выполнялось либо линейное, либо бифуракационное протезирование (таб.2)
Таблица 2.
|
Вид протезирования ИОБА |
Количество |
|
Линейное |
30 |
|
Бифуркационное |
11 |
|
Заплатой |
1 |
|
Всего |
42 |
В качестве эксплантатов использовались изделия фирмы Goretex, Экофлон, (РТFЕ), USCI (плетенные протезы). Продолжительность хирургического вмешательства определялась как временной промежуток от начала кожного разреза и до наложения швов на кожу. Объем интраоперационной кровопотери определялся суммированием объемов крови в резервуаре отсоса и в пропитанном кровью перевязочном материале.
Результаты.
Результаты хирургического вмешательства представлены в таблице 3.
Таблица 3.
|
года |
Количество больных |
Количество умерших |
Летальность |
|
1991-1996 |
12 |
4 |
30% |
|
1997-2001 |
30 |
3 |
10% |
|
Всего |
42 |
7 |
16.6% |
Причиной гибели больных в 4-х случаях был инфаркт миокарда, в 3-х случаях – полиорганная недостаточность, в 1 случае - кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Продолжительность хирургического вмешательства и объем кровопотери являются одними из основных показателей степени травматичности операции, во многом определающих исход хирургического вмешательства. В таблице 4 представлены усредненные показатели длительности операции и кровопотери во время различных видов протезирования.
Таблица 4.
|
Параметр (средний показатель) |
Все операции |
Бифуркационное протезирование |
Линейное Протезирование |
|
Длительность операции (ч. мин) |
5.27 |
6.39 |
2.92 |
|
Кровопотеря (мл) |
2171 |
2646 |
2013 |
Данные, представленные в таблице 4 потверждают большую травматичность бифуркационного протезирования по сравнению с линейным протезированием. Данные, полученные при более подробном анализе влияния изучаемых факторов на исход хирургического лечения указаны в таблице 5.
Таблица 5.
|
Вид протезирования |
Кровопотеря(мл) |
Длительность(ч.мин) |
||
|
Выздоровл. |
Смерть |
Выздоровл. |
Смерть |
|
|
Линейное |
1988 |
2175 |
4.30 |
5.07 |
|
Бифуркационное |
2325 |
3500 |
5.56 |
8.33 |
По данным, указанным в таблице 5 следует, что кровопотеря и длительность хирургического вмешательства значительно выше в случаях с летальным исходом.
Обсуждение:
Широкое внедрение неинвазивных методов исследования позволяет выявить больных с АИОБА в досимптомной стадии заболевания, что сказывается на результатах лечения уменьшением периоперационной смертности. Мы считаем, что показанием к плановому хирургическому вмешательству у больных с АИОБА является максимальный поперечный диаметр аневризматического расширения, превышающий 5 см., в случае меньшего диаметра – необходимо повторное исследование размеров с целью определения скорости роста диаметра аневризматического мешка.
Общепринятый перечень факторов, влияющих на исход хирургического вмешательства включает в себя возраст больного, течение заболевания, сопутвутствующие заболевания со стороны других органов и систем.
Мы считаем, что перенесенный инфаркт миокарда, ишемические нарушения деятельности головного мозга, включая инсульт – не являются противопоказаниями к плановому хирургическому лечению АИОБА с неосложненным течением заболевания.
Рассматривая само хирургическое вмешательство как фактор, влияющий на течение послеоперационного периода, мы считаем, что вид протезирования во многом определяет травматичность хирургического лечения, длительность операции и объем кровопотери.
Показанием к выполнению линейного протезирования брюшной аорты является незначительная степень расширения подвздошных артерий при условии отсутствия распространения аневризмы на подвздошные артерии и отсутствие в последних значимого стенозирующего процесса.
Свойства используемого протеза имеют важное значение в снижении объема интраоперационной кровопотери. Мы считаем, что протезы из ПТФЭ наиболее отвечают требованиям в этом аспекте.
Выводы:
1. Свойства протеза и вид протезирования брюшной аорты определяют объем интраоперационной кровопотери.
2. Результаты хирургического лечения больных с АИОБА с неосложненным течением зависят от длительности операции и объема интраоперационной кровопотери.
3. На сегодняшний день перечень противопоказаний к плановому хирургическому лечению АИОБА весьма ограничен.
Литература
1. Спиридонов А.А. и др. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. 2000
2. Allardice J. T. et al. High prevalence of
abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease, screening by
ultrasonography. Brit.J.Surg. 1988;75:240-242
3.
Gorsky I,
Ricotte JJ. Weighing risks in abdominal aortic aneurysms. Postgrad Med 1991;
106(2):69-80
Summary
Prof. K. Kipiani,
P. Ubilava
The paper analyses outcomes in surgical
treatement of infrarenal abdominal aortic aneurysms, undergone surgery at the
N. Bochua Centre of Angiology and Vascular Surgery in 1991 to 2001. A total of
42 patients aged 30-75 years were studied. The paper provides evidence for the
association of outcomes with type of reconstruction, continuity of surgery and
volume of hemorrage.
380059,
Tel.: (99532)52 83 98
E-mail: angio@access.sanet.ge