.

ПРИМЕНЕНИЕ ФИКСАТОРОВ И ЭНДОПРТЕЗОВ ИЗ НИКЕЛИДА – ТИТАНА С ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Гургенидзе М.Р. Хиникадзе М.Р.

Клиника неврологий и нейрохирургии больницы №1 г. Батуми

.

Несмотря на достигнутые успехи в вертебрологии, в этом молодом направлении ортопедии и нейрохирургии, дискутабельными остаются вопросы консервативного и хирургического лечения заболеваний и травматических повреждений позвоночника и спинного мозга.

Последнее время в связи со значительным улучшением диагностики изменилась тактика и методика хирургического лечения больных с позвоночно-спинальными заболеваниями и травмами. В связи с этим изменилась и категория больных, которым проводиться оперативное вмешательство.

При тяжелых позвоночно-спинномозговых травмах выявляются повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков, капсул межпозвонковых суставов и других структур связочного аппарата, образующих двигательные сегменты позвоночника.

Компрессия спинного мозга и его корешков спереди происходит в результате деформации позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Компрессия может быть врожденной (краниовертебральная дисплазия) или приобретенной (травма, остеодистрофические процессы, в частности остеохондроз). Как правило, непосредственной причиной приобретенной компрессии являются межпозвонковые диски, разорванные связки, костные фрагменты, остеофиты, рубцы, новообразования. Нестабильность в позвоночно-спинальном сегменте вызывает компрессию спинного мозга и его корешков, что является основной причиной болей и неврологических нарушений у данной категории больных.

Все эти повреждения и болезни позвоночника и спинного мозга требуют порой внутренней стабилизации и фиксации, с целью создания оптимальных условий для быстрой регенерации соединительной ткани, консолидации костных фрагментов, осуществления направленной равномерной компрессии.

Этим требованиям отвечают биомеханические конструкции – фиксаторы из никелида титана. Они прости в обращении, надежно фиксируют двигательные сегменты, костные фрагменты и обеспечивают постоянную дозированную компрессию по всей поверхности соприкосновения костных отломков в течение длительного периода, что ускоряет процесс консолидации поврежденных костных образований.

Имплантируемые металлоконструкции из никелида титана (TiNi), обладающие эффектом памяти формы и сверхупругости в определенном температурном интервале, предложенные Е.А. Давыдовым (РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова) совместно с инженером-конструктором ЦНИИМ (Сантк-Петербург) Шабольдо О.П. в 1991-1995гг., соответствуют санитарно-техническим требованиям и биологически инертны.

При выполнении операций, сопровождающихся остеосинтезом костей скелета, фиксаторами из никелида титана, обладающего термомеханической памятью формы и сверхэластичностью, необходимо соблюдать следующие условия

1.металлоконструкции из никелида титана, прошедшие технические испытания, подвергаются ультразвуковой очистке, от всех механических загрязнений, моются дистиллированной воде, стерелизуются, упаковываются в прозрачную упаковку.

2. Упаковочные фиксаторы поступают в операционную и отбираются хирургом в зависимости от плана операции. Обязательно предусматривается резервные варианты. Перед операцией стерилизация фиксаторов может осуществляться повторно любыми известными способами стерилизации, в том числе и путем термической обработки в сухожаровом шкафу при температуре +180 С в течение 1 часа.

3. Перед началом работы с металлоконструкциями с помощью костных ложек, кюреток, фрез, перфораторов и другого специального инструмента производится подготовка каналов в костях или межкостных промежутках. Участки кости, за которые предполагается осуществить зацепление крючками фиксаторов скелетируются. Проводится выбор и примерка в рабочем виде без охлаждения и какой-либо деформации. Особенности подготовки мест закрепления , выбора и примерки фиксаторов указаны в инструкции по применению каждого типа фиксаторов ( см. приложение)

4. Перед установкой фиксаторы охлаждаются до +5 С в стерильном изотоническом растворе хлористого натрия или других стерильных растворах (фурациллина, диоксидина). Охлажденные фиксаторы становятся пластичными и им придается форма, удобная для установки в заранее подготовленные костные каналы или на скелетированные участки костей - проводится пробная установочная деформация фиксатора.

5. Установочная деформация проводится в ручную с помощью зажимов Кохера, Микулича, иглодержателей или с помощью специального инструмента. Установочная деформация фиксатора должна выполняться без чрезмерных усилий. Проводится примерка деформированной металлоконструкции.

6. После примерки металлоконструкции проводится проверка срабатывания – восстановления рабочей формы. Для этого в стерильном лотке металлоконструкции орошаются по всей её длине подогретым до 50 С стерильным раствором .

7. Если металлоконструкция не восстановила свою исходную форму, значить возникла остаточная деформация. Могут быть три причины остаточной деформации: недостаточное охлаждение перед установочной деформацией, были применены чрезмерные усилия при проведении установочной деформации, температура жидкости для восстановления рабочей формы ниже +37 С. Можно повторить орошение с заданной температурой. Если остаточная деформация остается, то данное изделие бракуется и для фиксации использовано быть не может.

8. Повторяют этап охлаждения конструкции и установочную деформацию.

9. Устанавливают фиксатор в заранее подготовленные костные каналы или на скелетированнные участки костей. После установки фиксатора вновь производится орошение металлоконструкции по всей её длине подогретым до +50 С стерильным раствором.

10. Проверяют надежность фиксации костных фрагментов или сочленений. Не следует допускать люфт металлоконструкции в «посадочных гнездах». Также нельзя допускать даже небольших смещений (нестабильности) костных образований в любой из плоскостей – это может привести к разбалтыванию фрагментов костей, формированию ложного сустава, вторичным переломам костей, разрушению металлоконструкции из-за больших циклических знакопеременных нагрузок.

11. При появлении нестабильности необходимо заменить конструкцию или даже установить дополнительные фиксаторы (плюс один или более) для достижения интраоперационной стабильности.

Необходимо помнить, все проволочные конструкции из никелида титана с термомеханической памятью формы не являются несущими или опорными. Это всего лишь фиксаторы при остеосинтезе костей скелета.

Даже при условии достигнутой интраоперационной стабильности оперированного костного сегмента или костных образований необходима наружная иммобилизация оперированного сегмента.

Виды иммобилизации могут быть различны, но основной её принцип – ограничение избыточных движений в оперированных сегментах до образования первичного костно-фиброзного блока – обязательно должен быть соблюден.

При невозможности осуществления наружной иммобилизации, например после операции на грудном отделе позвоночника, ограничиваются постельным режимом со щадящими поворотами в постели. Не допускаются сгибания, разгибания позвоночника и «перекручивания» по его оси.

После операции на шейном отделе позвоночника расширение режима и снятие наружной иммобилизации возможно через 3 недели.

Через 4 недели расширяется режим после операций на грудном и поясничном отделах позвоночника.

После операций на грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется до 4 месяцев пользоваться подмышечными костылями или высокими ортопедическими опорами подставками. Не разрешается до 4 месяцев садиться с полной осевой нагрузкой на позвоночник. Можно присаживаться, придерживаясь руками за поручни, подлокотники или иные опоры-подставки. Все перечисленное должно учитываться при пользовании пациентом различными видами транспорта.

При назначении реабилитационных мероприятий и лечебной физкультуры в послеоперационном периоде во всех случаях необходимо учитывать возрастные особенности пациента, особенности операции. Пациентам обязательно надо объяснять правила послеоперационного поведения.

Перед любым расширением режима рекомендуется производить контрольную рентгенографию оперированного сегмента. Обязательно проводить сравнение с результатами послеоперационного рентгенконтроля, оценивать состояние костных фрагментов, состояние никелид-титанового имплантата.

Нами в клинике неврологии и нейрохирургии городской больницы №1 г.Батуми,

Впервые в Грузии были использованы фиксаторы и эндопротезы из никелида титана с термомеханической памятью формы при позвоночно-спинальных заболеваниях и травмах.

Наблюдение №1. Больная М, 19 лет, больна в течении нескольких месяцев, когда впервые появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечности. Затем несколько раз отметила резкое ослабление в нижних конечностях при выполнении физических нагрузок связанных с наклоном вперед. Больная была обследована. В клинико-неврологической симптоматике отмечается боль при физической нагрузке в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Парез, гипэстезии и снижения мышечного тонуса в нижних конечностях не отмечается. Произведена спондилография - выявлена “ Spina bifida” L5 позвонка, и нестабильность в L4-L5-S1-S2 сегментах позвоночника. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника подтвердила диагноз. Больной проводилось консервативное лечение направленное на укрепление мышечного коркаса пояснично-крестцового отдела позвоночника и устранения нестабильности в L4-L5-S1-S2 сегментах позвоночника. Проведенное консерватиное лечение эффекта не имело. После обсуждения с родственниками больной было решено произвести оперативное вмешательство направленное на укрепление пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Диагноз перед операцией: Аномалия развития позвоночника. Врожденная несостоятельность связочного аппарата заднего опорного комплекса, преимущественно в L4-L5-S1-S2 сегментах позвоночника. “Spina bifida” L5 позвонка.

05.10.1999г произведена операция - Задний спондилодез L4 - S1 позвонков с обеих сторон фиксаторами из никелида титана с термомеханической памятью формы.

В послеоперационное течение гладкое. Были соблюдены все рекомендации по ведению больной в послеоперационном периоде. В настоящее время больная чувствует себя удовлетворительно. Прежних жалоб нет.

Наблюдение № 2. Больной Д. 40 лет. Дз: Позвоночно-спинальная травма шейного отдела, синдром полного перерыва спинного мозга на уровне шейного отдела.

На спондилограммах – вколоченный перелом дужки С6 позвонка.

При люмбальной пункции определено нарушение ликвородинамики. На миелограммах омнипаком – визуализируется «СТОП КОНТРАСТА» на уровне С6 позвонка.

В экстренном порядке произведена операция – Ламинэктомия С6 позвонка; декомпрессия спинного мозга; пластика дурального мешка. Задний спондилодез двухпетельным термомеханическим фиксатором из никелида титана с памятью формы за дужки С5 – Th1 позвонков слева.

Послеоперационное течение гладкое. На 24 день больной выписан на амбулаторное лечение. Неврологически – верхний легкий парапарез, нижний глубокий парапарез. Легкая гипэстезия с уровня с иннервации С5 сегмента спинного мозга. Остаются тазовые нарушения.

Наблюдение № 3. Больная Г. , 39 лет, обратилась в клинику нейрохирургии с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, слабость во всех конечностях, чувство страха. Отмечает эпизод полного «отключения» во всех конечностях. Больна в течении 7 лет. Консервативное лечение приносит незначительный эффект. Больной произведена МРТ в Институте Радиологии и Лучевой Диагностики. На МРТ визуализируется грыжа межпозвонкового диска С5-С6, компрессия спинного мозга на этом уровне.

Больной произведена операция - Удаление межпозвонковых дисков С5-С6, С6-С7 позвонков и выпавшей грыжи передним доступом. Установка эндопротеза межпозвонкового диска термомеханической памятью формы.

Техника установки эндопротеза межпозвонкового диска. После удаления поврежденного диска в телах позвонков с помощью специального шила формируются костные каналы, для установки эндопротеза. Каналы проводятся эксцентрично по передней поверхности тел смежных позвонков или по их боковым поверхностям строго вертикально по одной оси на глубину, равную длине ножек эндопротеза. Установочная деформация проводится только после охлаждения эндопротеза в жидкой среде температурой не более 10 – 5 С, в течение 15 – 20 секунд. Допускается сведение концов ножек эндопротеза с помощью специального инструмента до Дельта = 0 мм по оси. Для предотвращения возможного ротационного смещения эндопротеза за кольцо спирали и края позвонков проводится один шов из синтетической нити, который завязывается тремя узлами.

Наблюдение №4. Больной Ч., 30 лет, поступил в клинику нейрохирургии в экстренном порядке, после падения с высоты. При поступлении состояние тяжелое. На сподилограммах – компрессионный переломо-вывых тела L1 позвонка. Неврологически – нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов, анэстезия с уровня иннервации Th11 сегмента спинного мозга. Люмбальная пункция – блок ликвородинамики. На миелограммах визуализируется «СТОП КОНТРАСТА» на уровне L1 позвонка.

В экстренном порядке произведена операция – Ламинэктомия Th12, L1 и L2 позвонков. Вправление переломо-вывыха L1 позвонка. Задний спондилодез за дужки Th11 – L3 позвонки с обеих сторон термомеханическими фиксаторами из никелида титана с памятью формы.

Послеоперационное течение гладкое. На 30-й день больной выписан домой на амбулаторное лечение. На контрольной спондилограммах – спондилодез удовлетворительный. В неврологической счимптоматике без перемен.

Наблюдение №5. Больная Р. , 34 лет, поступила в клинику нейрохирургии с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, общую слабость, слабость и чувство онемения в верхних конечностях.

Больная обследована, произведена функциональная спондилография шейного отдела позвоночника, которых выявлена нестабильность С3-С4, С4-С5 сегментов. На МРТ – патологии спинного мозга и межпозвонковых дисков не выявлено.

В плановом порядке произведена операция - Передний сподилодез С3-С4, С4-С5 сегментов термомеханическими скобами из никелида титана с памятью формы.

Послеоперационное течение гладкое. На 15-й день больная выписана домой. Регрессировала неврологическая симптоматика.

Контрольная сподилография через 6 месяцев, нестабильность шейного отдела позвоночника ликвидирована.

Заключение - Фиксаторы и эндопротезы из никелида титана с термомеханической памятью формы могут быть использованы как при заболеваниях позвоночника и спинного мозга, так и при позвоночно-спинальной травме. Однако необходимо помнить, что все проволочные конструкции из никелида титана с термомеханической памятью формы не являются несущими или опорными.

Fixatives and endoprotheses of Titan Nickelid with thermomechanical memory of form

N. Gurgenidze, M.Khinikadze

Batumi N1 Hospital’s clinic of Neurology&Neurosurgery

In Batumi N1 hospital’s clinic of Neurology&neurosurgery firstly in Georgia were used ficsators and endoprotesis from TiNi with thermomechanical memory of form in case of vertebro-spinal injuries and diseases.

Список литературы: 1. Берснев В.П. Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Хирургическое лечение позвоночно-спинномозговой травмы // Информац письмо – Л 1994-12ст.

2. Давыдов Е.А. Давыдов Д.Е. Шаболдо О.П. Спондилодез проволочными никелид-титановыми конструкциями с термомеханической памятью // Актуальные вопросы нейрохирургии // Мурманск 1995-с 34-35.