Иммунокорригирующая фотогемотерапия при хирургическом
лечении больных раком легкого

Дваладзе Н.А., Мосидзе Б.А., Бочоидзе Т.Ф., Чхетия Н.Ш.

Национальный Центр экспериментальной и клинической хирургии

им. акад. К.Эристави

Введение

Иммунодефициты, усугубляющиеся иммунодепрессией в результате операционной травмы, наркоза, наряду с нарушением гемостаза и микроциркуляции являются основными причинами развития тяжелых послеоперационных осложнений у хирургических больных. Поэтому разработка способов и средств иммунокоррекции является одной из актуальнейших проблем современной медицины. Для оценки их эффективности необходимо иметь максимально полное представление о характере иммунологических нарушений у больных с различной патологией.

По литературным данным /1,5,9/ у больных раком легкого отмечается уменшение количества Т-лимфоцитов по мере прогрессирования заболевания, повышение числа и активности Т-супрессоров, заметное снижение показателей реакции ГЗТ на ДНХБ и РБТ на ФГА. Эти и другие единичные сообщения о иммунологическом мониторинге за больными раком легкого /4,7,11/ не дают полного представления об иммунореактивности больных данной патологией, либо в связи с узостью спектра иммунологических методик, либо в связи с малым количеством больных.

Поэтому нами, проведено изучение состояния иммунологического статуса больных раком легкого в динамике с целью определения значимости тех или иных нарущений в иммунной системе в диагностика и прогнозировании исходов лечения.

Материалы и методы исследования

. Результаты исследований основаны на статистической обработке данных иммунологического мониторинга у 100 больных раком легкого, 100 здоровых доноров и 20 человек с нераковыми заболеваниями легких.

Проводилось определение цитотоксической активности естественных киллеров (ЕК-активность); сенсибилизации лимфоцитов к клеточному (НА) и опухолевому (ОА) антигенам с помощью LAI –теста; функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови с помощью определения показателя редукции нитросинего тетрозалия (НСТ); супрессорной активности (СА); содержания Е-рецептора в сыворотке крови; количества субпопуляций Т-и В-лимфоцитов, процентного содержания фагоцитов. Изучение этих показателей проводили до операции, через 7 дней после операции, перед выпиской больных из стационара. Отдаленные результаты прослежены через 1,5-2,5 года.

Результаты

Исследования показали, что уровень ЕК-активности у больных раком легкого в I стадии существенно не отличается от здоровых доноров и больных неопухолевыми заболеваниями легких и состовляет (57,7±8,9)%. По мере развития опухолевого процесса этот показатель прогрессивно снижается до (36,2±3,9)% (Р<0,05) – в IV стадии рака легкого. Выявлено снижение способности ЕКК стимуляции интерфероном. Сопостовляя данные цитотоксического индекса до операции с отдаленными результатами лечения, мы обнаружили, что ни один больной с исходно-низкими показателями, независимо от стадии заболевания, не прожил более 2,5 лет. Это говорит о важной роли ЕКК в противоопухолевой резистентности.

Уровень сенсибилизированности (УС) лимфоцитов к НА и ОА у больных раком легкого (без разделения по стадиям) не отличался от здоровых доноров и больных воспалительными заболеваниями легких и состовлял соответственно (16,5±6,1)% и (15,4±5,2)%. При группировке больных по стадиям заболевания выявлена сенсибилизация как к НА - (21,7±3,7)%, так и к ОА - (25,5±3,3)% в I стадии; усиление сенсибилизации к НА - (32,5±5,1)% и снижение к ОА – (13,7±2,1)% во П стадии. У больных с III стадией заболевания УС-лимфоцитов к НА снижается до значений в контрольных группах (12,2±2,2)%. Особого внимания заслуживает данные о полном отсутствии сенсибилизации к НА и ОА у пациентов с IV стадией рака легкого, что указывает на подавление функциональной активности лимфоцитов.

Супрессорная активость (СА) уже в I стадии оказалось выше, чем у здоровых доноров в 1,5 раза. При прогрессировании заболевания индекс супрессии (ИС) увеличивался и у больных в IV стадии был в 2,4 раза выше нормы (4,8±0,5).

Содержание Е-рецептора в сыворотке крови больных раком легкого оказалось повышенным. Число положительных реакций на Е-рецептор было в 30 раз выше, чем у доноров и в 2 раза – чем у неонкологических больных.

Заметной разницы в показателях фоновой и стимулированной НСТ-реакции фагоцитирующих клеток у больных с различными стадиями заболевания выявлено не было. Следует лишь отметить, что в сравнении с контрольной группой доноров прирост показателя НСТ-редукции в ответ на стимулятор (зимозан) у больных раком легкого был в 4 раза ниже.

Содержание Т-лимфоцитов (Тл), Т-хелперов (Тх), Т-супрессоров (Тс) и ЕК-клеток в периферической крови у больных раком легкого не отличалось значительно от показателей в контрольной группе доноров. Однако, соотношение хелперов к супрессорам было снижено у больных раком легкого.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных раком легкого по мере развития заболевания нарастает дефицит в клеточном звене иммунной системы. Он характеризуется снижением ЕК-активности, вероятно, за счет повышения супрессорной активности. Об этом свидетельствует угнетение сенсибилизации лимфоцитов к НА и ОА в III и IV стадии заболевания, повышение содержания Е-рецепторов, значительное уменьшение соотношения Тх/Тс, снижение потенциальных возможностей состемы циркулирующих фагоцитов реагировать на факторы агрессии.

Анализ зависимостей между иммунологическим статусом до операции и эффективностью оперативного лечения, проведенный методом группировок и дискриминантного анализа, выявил прямую корреляцию УС-лимфоцитов к нормальным тканевым антигенам с продолжительностью жизни больных раком легкого. Это, а также ассоциация исходно низкой ЕК-активности с плохим прогнозом указывают на необходимость применения при данном заболевании иммунокоррекции.

В наших предыдущих исследованиях /2/ было показано, что аутотрансфузия при хирургическом лечении рака легкого является эффективным средством профилактики операционных и послеоперационных осложнений. Было выявлено стимулирующее влияние аутотрансфузии на спонтанную и ФГА индуцированную митотическую активность лимфоцитов. Исследования А.В.Марченко с соавт. /6/ показали, что «простую» аутотрансфузию следует рассматривать как частный вариант фотомодифицированной аутотрансфузии.

Все это явилось обоснованием решения о применении фотогемотерапия в варианте аутотрансфузии фотомодифицированной крови (АФМК) для профилактики операционных и послеоперационных осложнений в качестве иммунокорректора при лечении больных раком легкого.

Учитывая дозовую зависимость влияния фотомодифицированной крови на прогрессию опухолевого роста, выявленную нами в экспериментальных исследованиях на мышах, /3/ мы провели изучение влияния различных режимов фотомодификации на иммунитет у 45 больных раком легкого II-III стадии заболевания. Дозы облучения переливаемой крови находилось в пределах от 50 Дж/м2 до 1,5 кДж/м2, что соответствовало понатию «небольшие дозы» в экспериментальных исследованиях, тормозивших прогрессию опехолевого роста. АФМК проводили за 7-8 дней до операции.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что разные режимы фотомодификации крови могут оказывать различное влияние на состояние иммунной системы больных раком легкого.

Отчетливым иммунокоригирующим действием обладает кровь больных, фотомодифицированная в режиме работы аппарата «Изольда» (Д=760ДМ/м2, анаэробные условие). Это проявилось в провышении Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов; снижении содержания Т-супрессоров, улучшении соотношения Тх/Тс, увеличением активности ЕКК к 2-5-му дню после АФМК.

Сходное, хотя и менее выраженное действие оказывала кровь, облученная ОИ лампы ПРК (Д=1,5 КДж/м2).

Кровь, фотомодифицированная в аппарате ФМК-1 (Д=50Дж/м2), по-видимому, может и усиливать иммунодепрессию, наблюдаемую у больных раком легкого, так как после фотомодификации и на 7-8-й день после АФМК отмечалось заметное снижение исходно низкой ЕКК-активности. Только в этой группе также регистрировалось увеличение средних значений Т-супрессоров.

Необходимо отметить и тот факт, что направленость изменений показателей иммунологического статуса в сравниваемых группах, особенно в первые 5 дней после АФМК соответствовали тем изменениям, которые обнаруживались в них сразу после фотомодификации.

Особого внимания заслуживает изучение фотохемилюминесценции (ФХЛ) в сравниваемых пруппах. У больных раком легкого после фотомодификации их крови в режиме работы аппарата «Изольда» выявлено достоверное увеличение ХЛ со (119±10) имп/10с до (157±15) имп/10с (Р<0,05). Анализ показал, что в этой группе с наиболее заметным иммунокорригирующим эффектом АФМК более чем у 60% больных отмечалось достоверное увеличение ФХЛ. После облучения крови оптическим изучением (ОИ) лампы ПРК ФХЛ возникала у 55% больных, а после фотомодификации в аппарате ФМК-1 достоверное увеличение ХЛ регистрировалось не более чем у 40%.

Для выявления возможной связи наблюдаемого явления с иммунологическим действием АФМК мы сгруппировали полученные данные по признаку наличия или отсутствия достоверного увеличения ФХЛ. Непосредственно после модификации по большинству исследуемых показателей заметных различий не выявлено. Однако обращает на себя внимание достоверное увеличение соотношения Тх/Тс, повышение уровня циркулирующих и иммунных коиплексов (ЦИК) и интегрального показателя фагоцитоза (ИПФ), а также церулоплазмина в группе с достоверно увеличенной ФХЛ. На 2-5-й день после АФМК изменения некоторых иммунологических показателей в сравниваемых группах имели принципиально важные различия (см.иммунограму).

В группе больных, которым переливалась «хемилюминесцентная» кровь, значительно, почти до нормального уровня, увеличилась ЕКК-активность – с (35,8±5,4)% до (47±5,0)% (Р<0,05). Оно сопровождалось достоверным снижением Т-супрессоров и повышением соотношения хелперов к супрессорам с (0,83±0,05) до (1,03±0,05) (Р<0,05). Отмечено также повышение концентрации ЦИК, нормализация фибронектина, увеличение активности пероксидазы с (87,5±0,05) ЕД до (100,5±12,6) ЕД (Р<0,05). У больных с аутотрансфузией крови, в которой не регистрировалось достоверное увеличение ХЛ после фотомодификации, иммунологические показатели не отличались от исходных. Выявлено достоверное снижение активности пероксидазы и СОД. К 7-8-дню исследуемые показатели в сравниваемых группах не отличались от исходных, за исключением повышенного содержания ЦИК и Ig М, увеличения показателя фагоцитарной активности и нормализации фибронектина в группе повышенной ФХЛ. Возвращение показателей к исходному уровню, вероятнее всего, обьясняется влиянием неустраненного патологического очага на организм.

Анализ полученных данных свидетельствует о выраженном иммунокорригирующем действии «хемилюминесцентной» крови у больных раком легкого.

Для выяснения роли условий облучения (аэробных или анаэробных) на характер фотомодификации крови мы провели группировку полученных данных по этому признаку.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что облучение крови в анаэробных условиях у больных раком легкого является более эффективным. Это выразилось в достоверном увеличении содержания Т-хелперов, соотношения хелперов к супрессорам, увеличение ЦИК и индекса фагоцитарной активности. Важно подчеркнуть, что достоверное увеличение ФХЛ наблюдали в 57% проб крови в группе с анаэробными условиями облучения и только в 46% проб в группе с аэробными условиями.

Выводы

Таким образом, наши исследования подтвердили наличие иммунодефицита в клеточном звене иммунной системы у больных раком легкого. Он нарастает по мере прогрессирования заболевания и характеризуется повышением супрессорной активности, снижением соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам, угнетением сенсибилизации лимфоцитов к НА и ОА, снижением активности ЕК и фагоцитирующих клеток.

АФМК при опредаленных режимах фотомодификации является эффективным средством иммунокоррекции. Оно проявляется в снижении содержвния Т-супрессоров, увеличении соотношения хелперов к супрессорам, повышении активности ЕК- и фагоцитирующих клеток.

Учитывая также противовоспалительное и антиоксидантное действие, выявленное нами при тех же режимах фатомодификации, и другие известные терапевтические эффекты метода, АФМК следует рассматривать как действенное средство профилактики и лечения не только операционных и послеоперационных осложнений, но и как средство, повышающее резистентность организма больных раком легкого к лучевому и химиотерапевтическому лечению.

Принимая во внимание значительную активацию сенсибилизированности лимфоцитов к НА и нормализирующее влияние на ЕК-активность определенных режимов фотомодификации, а также выявленную нами прямую корреляционную зависимость отдаленных результатов лечения от уровня этих показателей, АФМК можно рекомендовать в качестве иммунокорректора, повышающего противоопухолевую резистентность.

По данным наших сравнительных исследований наиболее заметным иммунокорригирующим действием обладала аутотрансфузия крови, фотомодифицированная в режиме работы аппарата «Изольда».

Однако для достижения в каждом конкретном случае целенаправленного иммунологического эффекта необходимо учитывать индивидуальную фоточувствительность крови больного. Она определяется уровнем фотоиндуцированной ХЛ.

Аутотрансфузия «хемилюминесцентной» крови вызывала достоверно значимые иммунокорригирующий и антиоксидантные эффекты.

Список литературы

1. Анчева М., Боева М., Костадинов Д., Тенев В.

Клеточный иммунитет у больных раком легкого. Иммунология опухолей;

Сб.Научных трудов. Рига, 1982 , ст189-143

2. Дваладзе Н.А.

Аутогемотрансфузия при хирургическом лечении рака легкого.

Автор. Дисс.канд.мед.наук Л. 1980, с.18

3. Дваладзе Н.А., Гварамия Г.С., Меламуд Г.Я., Дуткевич И.Г.

К проблеме использования фотомодифицированной крови в онкологии.

Вестник хирургии 1992, №3, ст. 262-265

4. Жеромеки Я. Гурны М.

Результаты и значение иммунологического мониторинга для оценки прогноза и

эффективности лечения больных раком легкого.

Рига, 1982, ст.130-139

Иммунология опрухолей: Сборник научних трудов.

5. Кадагидзе З.Г., Купин В.И., Орел Н.Ф.

Роль и значение показателей иммунологического статуса в онкологической

Иммунология опухолей. Сб.научных трудов.

Рига, 1982, ст. 125-130

6. Олейник Е.К. Олейник В.М. Бахлаев И.Е. Агеенко А.И..

Изучение фемотина лимфоцитов периферической крови у больных раком легкого.

Вопросы онкологии, 2001, том 47, №4, ст.436-439

7. Марченко А.В., Дуткевич М.Г., Мальтасов А.Х., Головин Г.В.

Роль воздействия дневного света на кров в механизме лечебного эффекта

гемотрансфузии.

Вестник хирургии 1989, №8, ст. 114-117

8. Рудзитис М.Ф.

Хирургическая модуляция противоопухолевого иммунитета.

Рига, «Зинатне», 1988, ст. 1-24

9. Шевченко А.И.

Состояние клеточного иммунитета у больных раком легкого и его изменение под

влиянием иммунотерапии.

Автореф. Дис.канд.мед.наук, Киев, 1980, ст. 80

10. Brain D.F., Gobleigh M.A., Harris I.E.,

Muetiple cocneurent immunoregulator defects is caucer patients with depressed PHA-

Induced Cymphocyte DNA Systesis. Clin. Immunolog and immunopatoligy 1980,

Vol.27, p 89-101

11. Holmes E.C.

Immunology of tomor infiltrating lymfocytes.

Ann. Surg. 1985, vol 201, №2, p. 158-163

Immunocorrective photohemotherapy

in surgical treatment of patients with lung cancer

N.A. Dvaladze, B.A. Mosidze, T.F. Bochoidze, N.Sh.Chkhetia

Eristavi National Center of Experimental and Clinical Surgery

Analysis of the treatment of 350 patients with lung cancer is proposed in the study.

In virtue of wide immunologic monitoring of the immune status of the patients with lung cancer has been reserched.

Results of our study showed presence of immunodeficiency at the cellular link of immune system for patients with lung cancer. It increased togeather with progressing the disease and was characterized by rising the suppressive activity, lowering the ratio – Th/Ts, depressing the sensibilization of lymphocytes to the normal tissular (NA) and tumor antigens (TA), and decreasing the activity of the NK – and phagocyting cells.

Analysis of correlation between the immunologic status before operation and the effectiveness of surgical treatment, conducted by a method of the grouping and the discriminative analisis, has revealed direct correlation between the LS – lymphosytes to NA and the survival of the patients with lung cancer. This analisis and initial low NK activily with association to a bad prognosis lead to necessity for using the immunocorrection.

Quantum hemotherapy in certain regimes of photomodification of blood have been found as an effective remedy for immunocorrection. It was displayed by reducing the cancentration of T-suppressors, rising the ratio Th/Ts, increasing the activity of the NK – and phagocyting cells. Taking the anti-inflammatory and antioxidantive action into account, the quantum hemotherapy should be considered as an effective remedy for preventing and treating the operative and post-operative complications, as well as a remedy for rising the resistance of the body of a patient with lung cancer to the radial and chemotheraputic treatments.

эл. Почта – b.mosidze@access.sanet.ge

адрес Центра – г.Тбилиси, 380059, ул.Чачава №5

факс – (995-32) 52-10-75; тф. (995-32) 52-20-79, 52-06-65

Дваладзе Николай Александрович