Инвазивные эндоскопические методы лечения у больных инфравезикальными обструкциями нижних мочевых путей.

 

к.м.н. Долидзе Л.В.

 

(Ц.К.Б. г.Батуми, директор Болквадзе Р.М.)

 

            Термин инфравезикальная обструкция подразумевает под собой комплекс симптомов нижних мочевых путей, вызванных такими заболеваниями как доброкачественная гиперплазия и склероз предстательной железы, камни мочевого пузыря и задней уретры; врожденные клапаны, посттравматические облитерации и стриктуры уретры, флотирующие опухоли на ножке в области шейки мочевого пузыря и т.д.  Вот перечень основных патологий, которые по мере прогрессирования могут вызывать острое или хроническое нарушение уродинамики нижних мочевых путей, со всеми вытекающими из этого последствиями.

            Впервые ТУР предстательной железы произведен в г.Батуми в 1987 году. Более стабильно трансуретральные эндоскопические  операции производятся с конца 2000 года. К июлю 2002 года произведено 236 подобных операций, в том числе 152 (64,4 %) трансуретральных резекций и трансуретральных инцизий доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), 78 (33,0 %)  ТУР стенки мочевого пузыря по поводу опухолей мочевого пузыря (ОМП), 6 (2,5 %) трансуретральная гидравлическая и механическая литотрипсия мочевого пузыря, а также внутренняя оптическая уретротомия.

            Возраст больных колебался от 40 до 87 лет. Большинство из них оперированы в возрасте 60-79 лет.

            Оценка состояния больного до операции включала установление клинической стадии болезни с определением функционального состояния почек, уродинамики верхних и нижних мочевых путей, массы и направления роста ДГП, сочетанных и сопутствующих заболеваний, наличие выраженных симптомов нижних мочевых путей.

            До операции больные были комплексно обследованы с проведением ректальным датчиком УЗИ, трансуретральной и трансректальной биопсии, определения простатоспецифического антигена плазмы крови, пальпация предстательной железы.

            Операции производили в основном под эпидуральной и спинальной анестезией на уровне L1 L2 c применением 10 % раствора лидокаина. Операции производили резектоскопами фирмы “Olympus” и “Storz” с размерами тубусов 24 ch и 26 ch. В качестве промывной жидкости использовали стерильный раствор 5 % глюкозы.

            Ирригацию мочевого пузыря производили под давлением 50-70 см водного столба. В последнее время для снижения внутрипузырного давления с целью профилактики “ТУР- синдрома”, особенно у больных с большим объемом гиперплазированной ткани, ТУР проводили после установления цистостомического дренажа с активной аспирацией ирригационной жидкости.

            На этапе освоения методики трансуретральных операций подбирали больных с массой ДГП в пределах 20-40 г, а в настоящее время допустимый предел массы опухоли составляет 100 г.

            При наличии сопутствующих заболеваний в начале перед ТУР ДГП производили одноэтапно или в два этапа, литотрипсию, ТУР мочевого пузыря по поводу ОМП, ТУИ уретероцеле и экстракцию камня уретероцеле.

            Осложнения во время проведения ТУР возникли у 3-х (1,2 %) проявляющиеся вздутием живота, рвотой, явлениями перитонизма, которые после прекращения операции купировались. В одном случае была отмечена перфорация хирургической капсулы, обусловливавшая развитие кровотечения из парапростатического венозного сплетения. Несмотря на то, что эта операция сразу же была прервана у больного развилась тяжелая форма ТУР-синдрома, повлекшая за собой смерть больного.

            Послеоперационное ведение больных включало мероприятия, поддерживающие адекватное дренирование мочевого пузыря и предупреждающие развитие осложнений.

            Летальность после ТУР 0,8 % (2 больных). Продолжительность нахождения больных после ТУР в стационаре составляет от 2 до 7 дней.

            Таким образом, мы считаем на основании наших скромных наблюдений, что трансуретральные операции являются малотравматичной, экономичной и не уступающей по эффективности открытым операциям, а также единственно щадящим методом оперативного лечения у больных, имеющих относительные противопоказания к открытым оперативным вмешательствам.

 

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1.      Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М., Триада Х, 1997.

 

2.      Пытель Ю.А., Винаров А.З. Этиология и патогенез гмперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гмперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М. 1997; 19-32.

 

3.      Степанов В.Н. Симптоматика и клиническое течение доброкачественной гиперплазии простаты. В кн. Доброкачественная гмперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М. 1997; 41-50.

 

4.      Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохотина Л.В. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простат специфического антигена (ПСА). Пособие для врачей, М., 1000.

 

5.      Roehrborn C.G. Standart surgical interventions: TUIP, TURP, OPSU. In Kirby R., McConnell J., Fitzpatrick J., (eds) Textbook of benigh prostatic hyperplasia. Oxford: ISIS, 1996; 341-78.

 

6.      The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A. Cockett et al.)-S.C.I.-Paris. 1997.

 

INVASIVE ENDOSCOPYC METHODS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH INFRAVEZIC OBSTRUCTION OF URINARY DUCT.

 

            THUS BASED ON OUR OBSERVATIONS WE CONSIDER THANSURETHRAL OPERATIONS ARE OF SLIGHT TRAUMATIC, ECONOMICAL AND NOT LESS EFFECTIVE THAN OPEN OPERATIONS.

            THANSURETHRAL OPERATIONS ARE THE ONLY HEALTHY METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS CONTRAINDICATED FOR OPEN SURGICAL INTERVENTION.

 

 

 

 

 

 

 

Трансуретральная электрорезекция у

больных раком мочевого пузыря.

 

к.м.н. Долидзе Л.В.

 

(Ц.К.Б. г.Батуми, директор Болквадзе Р.М.)

 

            В настоящее время к радикальным методам лечения больных раком мочевого пузыря относят трансуретральную резекцию  стенки мочевого пузыря (ТУР), резекцию мочевого пузыря и цистектомию. Однако в последние годы предпочтение отдают лишь двум вмешательствам - ТУР и цистектомии, а резекцию мочевого пузыря выполняют значительно реже. Показания к ТУР или цистектомии определяют в зависимости от стадии рака мочевого пузыря, степени местного распространения опухолевого процесса и имеющихся осложнений.

            ТУР мочевого пузыря была выполнена 78 наблюдаемым нами больным. Мужчин было 59 (75,6 %), женщин- 19 (24,4 %). Показаниями к ТУР былы опухоли в стадии Т1  (59 чел) и экзофитные опухоли в стадии  Т 2  (19 чел). Абсолютными противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции опухоли являются непроходимые для инструментов протяжные стриктуры уретры и острые воспалительные заболевания мочеполовых органов.  

                Дискутабельными продолжают оставаться вопросы о возможности выполнения ТУР у больных с локализацией опухоли в устьях мочеточника, при мультицентричном росте опухоли  и при больших по объему экзофитных опухолях мочевого пузыря. Если при операции не удается полностью удалить опухоль, то не восстанавливается и уродинамика верхних мочевых путей, и тем самым становится невозможным предотвратить прогрессирование хронического пиелонефрита. Особенно это касается тех пациентов, укоторых имеются опухоли мочевого пузыря больших размеров, при мультицентричном росте опухоли и при опухоли мочевого пузыря с локализацией рядом с устьеммочеточника. Среди оперированных нами больных ТУР была проведена при локализации опухоли в задней уретре у 1 (1,3 %) больного, в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря у 34 (43,6 %), на боковых стенках у 29 (37,1 %), на передней стенке и верхушке- у 3 (3,9 %), на задней стенке у 5 (6,4 %) больных.

             Мультицентричный рост опухоли отмечен у 6 (7,7 %) пациентов, а большие по объему опухоли были у 3 (3,8 %) больных. Мы считаем, что на современном этапе локализация и величина опухоли, если последние имеют стадию не более, чем  Т 2,  не могут являться противопоказанием к радикальной ТУР.

            Одним из факторов более частой заболеваемости мужчин раком мочевого пузыря некоторые авторы считают аденому предстательной железы и связанный с ней застой мочи в мочевом пузыре. По видимому, в этом следует усматривать и быстроту рецидивирования опухоли. Поэтому мы считаем необходимым при сопутствующей инфравезикальной обструкции у больных раком мочевого пузыря выполнять поэтапно (с целью абластики) ТУР как опухоли мочевого пузыря, так и аденомы предстательной железы. Подобное вмешательство было выполнено у 19 (24,3 %) больных, в том числе у 17 из них- двухмоментно. Никто из 78 больных раком мочевого пузыря после ТУР ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде не умер. Рецидивы опухоли были выявлены у 11 (14,1 %) больных, у всех этих пациентов были выполнены повторные ТУР.

            Таким образом, широкое внедрение ТУР позволило существенно изменить структуру оказания помощи больным раком мочевого пузыря. Данное вмешательство имеет определенные преимущества перед операциями на вскрытом мочевом пузыре (малая травматичность, хороший визуальный и ультрасонографический контроль за полнотой резекции, абластичность при манипуляциях в замкнутой полости мочевого пузыря).

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1.      Симонов В.Я. Трансуретральная электрорезекция при заболеваниях предстательной железы, мочевого пузыря и уретры. – Дист. Докт.Мед. наук. 1982, стр. 304 .

2.      Matouschek E. Urologic Endoscopic Surgery. B.C.Decker INK-Toronto, Philadelphia. 1989, p. 273.

3.      The International Consultation BPH. Proceedings (Ed. A.Cockett et al.)- S.C.I.- Monaco, 1995,p.651.

 

 

TRANSURETHRAL ELECTRORESECTION OF PATIENTS WITH URINARY BLADDER CANCER.

 

            THUS WIDE INTRODUCTION OF TUR ENABLES CONSIDERABLY CHANGE THE STRUCTURE OF RENDERING ASSISTANCE TO THE PATIENTS SICK BY URINARY BLADDER CANCER.

            THIS METHOD HAS A DEFINITE ADVANTAGES IN COMPARISON WITH OPEN OPERATION ON URINARY BLADDER SLIGHT INJURY, GOOD VISUAL AND ULTRASONOGRAPHICAL CONTROL OF COMPLETENESS OF RESECTION, ABLASTIC CONDITION WHILE MANIPULATIONS IN ISOLATED CAVITY OF URINARY BLADDER.